孫申田基于“心身醫學”視角針灸治療郁證經驗擷菁
摘 要：介紹國醫大師孫申田基于“心身醫學”視角針灸治療郁證的臨證思路與針法特色。孫教授認為郁證屬于“心”“身”同病，“形神”失和，神為主導；病在腦，傷于神，與心肝密切相關，“腦神失用，形神不安”為主要病機。提出“調神益智，腹腦同調，心身兼治”的治療理念。臨證時選百會、寧神、情感區為頭部主穴以益智安神，選取“孫氏腹針”腹一區、腹八區為腹部主穴以腹調腦，配穴因病因證加減；強調經顱重復針刺刺激療法的關鍵作用，重視電針，予低頻刺激(2 Hz)，以增強療效；針前疏神減慮，針時守神得氣貫徹始終。
關鍵詞:心身醫學;郁證;針灸;名醫經驗,孫申田;
Professor Sun Shen-tian's experience in acupuncture treatment of depression based on
" psychosomatic medicine"
HAN Yi-xiao YANG Si-yu ZHANG Ying WANG Ruo-yu JING Yun-nan HUO Hong WANG
Dong-yan SUN Shen-tian
Heilongjiang University of CM Department of Acupuncture and Moxibustion, Second filiated
Hospital of Heilongjiang University of CM
Abstract：This paper introduces Professor Sun Shen-tian's clinical thoughts and his characteristics of acupuncture techniques for the treatment of depression based on "psychosomatic medicine". Professor Sun, the master of traditional Chinese medicine, believes that depression refers to comorbidity of "heart mind" and "body", resulting from the "body-mind" disharmony, specially dominated by the emotional disorder. This disease is located in the brain, with the injury of mind and closely related to the heart and liver dysfunction. In pathogenesis, the dysfunction of brain mind and the unhealthy conditions of body and mind are involved. The treatment should focus on "regulating the mind, improving the intelligence, co-modulating the abdominal and brain functions and treating the physical and mental disorders". Baihui (GV 20), Ningshen (Extra) and emotional area on the head are selected as the main acupoint to benefit the intelligence and calming down the mind; the abdominal region 1 and region 8 of "Sun′s abdominal acupuncture" are used as the main points of the abdomen to regulate the brain functions. The point prescription is modified according to the symptoms and etiologies. The repeated transcranial stimulation and electric acupuncture at low frequency (2 Hz) are crucial to the therapeutic effect. Reliving anxious emotions is specially considered before acupuncture, and the mind is protected and deqi is consolidated during acupuncture.
Keyword：psychosomatic medicine; depression; acupuncture; famous doctor′s experience; Sun Shen-tian;
郁證是由情志不舒、氣機郁滯所引起的以心情不暢、情緒不寧、胸脅脹滿，或悲傷欲哭、焦躁易怒，或咽中如有異物梗阻等為主要臨床表現的一類病證[1]。抑郁癥、焦慮癥、神經衰弱、癔癥、圍絕經期綜合征等疾病均可歸屬為“郁證”范疇。調查研究[2]顯示，成人抑郁障礙終生患病率為6.8%，其中抑郁癥患病率為3.4%，女性發病率高于男性。隨著新型冠狀病毒感染疫情發生，世界衛生組織研究發現2020年全球焦慮和抑郁患病率增加25%[3]，后疫情時代這種情況對人們的生活造成了極大的影響。目前西醫主要采用舍曲林、米氮平、西酞普蘭等選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和三環類抗抑郁藥治療，患者服用藥物易產生依賴性，長期服用依從性差，還可能存在藥物不良反應[4]。
孫申田教授，第四屆國醫大師，首屆全國名中醫，黑龍江針灸學派創始人之一，全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，“全國中醫藥杰出貢獻獎”獲得者。孫教授行醫六十余載，精研醫術，在經顱刺激技術的啟發下，結合頭針療法創新性的提出經顱重復針刺刺激療法（repetitive transcranial acupuncture stimulation，rTAS），為神經系統疾病的治療提供了新的思路。同時根據“腹腦學說”“腦腸肽理論”和“生物全息理論”創立了“孫氏腹針療法”，用于治療多個系統疾病?，F將孫教授基于“心身醫學”視角針灸治療郁證的經驗介紹如下。
1 形神一體，心身同調
心身醫學是基于“生物-心理-社會-環境”新醫學模式之下，以研究精神心理及其軀體疾病為主的一門學科。心身醫學作為現代醫學的一個分支，更加注重心理因素、社會環境及軀體疾病之間的關聯性，通過三者的“心身共軛”關系，強調心身治療的重要性，倡導心身同治[5]。而中醫整體觀念下倡導“形神一體”，強調形神之間互相影響，互為依托，正如《類經》云：“形者神之質，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活”，古今“心”與“神”、“身”與“形”的概念恰好相應，心病累及于身，神病累及于形，二者病理生理上彼此影響。郁證乃情志失調、氣機郁滯、臟腑氣血陰陽虧虛而引發的以神志異常為主的一類病證，以情緒抑郁、心情低落、焦慮不安或悲憤欲哭等精神心理癥狀為主，還可伴有睡眠障礙、胃腸功能紊亂、周身疼痛不適等軀體癥狀。心身同病，涵蓋了現代醫學中抑郁癥、焦慮癥等精神疾病，屬于中醫“形神共病”范疇。情動于外而神舍于內，情志變化依賴于神的調控，如《素問·調經論篇》曰:“神有余則笑不休，神不足則悲?！薄吧瘛弊鳛槿梭w生命活動的主宰，協調著五臟氣血功能的正常運行，調控著正常的精神心理活動，如《靈樞·本藏》所載“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣?！鄙癖九c形，而神能御形，孫教授認為郁證主要責之于神，但不可忽視形，當形神共治，心身兼調。又因腦為元神之府，是神統帥全身的載體，為人體意識活動、精神思維的主要場所，五臟六腑之精氣皆上升于此，調節和指揮著人體生命活動，而郁證主要以神志異常為主要表現，故孫教授認為郁證乃“心”“身”同病，“形神”失和，神為主導；責于神，定于腦，與心肝密切相關，“腦神失用，形神不安”為主要病機，治療當以“調神益智，腹腦同調，心身兼治”為治療理念，側重腦神調養，兼顧心肝，同時強調經顱重復針刺刺激療法對此病的獨特優勢，以安神定志、調理心身。
2 腦神為要，調神益智
《素問集注》曰：“諸陽之神氣上會于腦，諸髓之精上聚于腦”，腦為元神之府，“元神”為先天之神，腦為神藏之處，主五臟之神，如《錦囊秘錄》載：“腦主持五神，以調節臟腑陰陽，四肢百骸之用”。孫教授認為神明高度匯聚于腦，腦主神明統帥人體全身各臟腑，臟腑功能正常與否亦能影響腦，治療郁證當以調腦神為要，《內經》又有“粗守形，上守神”“凡刺之法，先必本于神”“用針之要，無忘其神”之說，遂提出“調神益智法”以調腦神、益氣血、暢神智，以百會、寧神、情感區為主穴。百會為調神之要穴，位于巔頂，是手足三陽經與督脈的交匯處，匯聚一身之陽，總領諸陽之神氣，通達全身，溫煦四肢官竅，具有益智健腦、安神解郁之功。百會乃督脈穴，督為髓道，是精髓由骶上至于腦的通道，是腦髓得以充養的重要物質保證，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”，表明百會可益腦髓、安神志?；A研究[6]也揭示針刺百會穴可激活多個腦區（中央前回、中央后回、后扣帶回、島葉等），增加腦血流量，改善腦功能，對治療抑郁、記憶力下降等疾病具有重要意義。寧神為孫教授結合多年臨床經驗及大腦功能定位區創立的新穴，位于印堂與神庭連線中點；情感區位于前額區印堂穴直上2 cm處，及目內眥直上與之平行的左右兩穴，共3個穴(圖1-a)，寧神與情感區皆位于大腦額極的位置，主管人體情緒、思維活動，臨床多用于治療失眠、焦慮、抑郁、慢性病合并抑郁焦慮癥狀等?；谏窠浗馄蕦W，孫教授認為印堂直上2 cm處對應大腦皮層的額極，是人體情感的高級皮層調節中樞，針刺后施以經顱重復針刺刺激療法，可調整額極區域神經元的局部內在活動性與全腦的功能網絡，提高大腦興奮性，發揮治療焦慮、抑郁的作用，此與任平等[7]采用額極的經顱微弱直流電刺激對大腦功能網絡影響的研究有異曲同工之處。
3 腸腦同軸，腹針增效
現代研究[8,9]表明，人類腸道中存在大量的腸道菌群與豐富的神經細胞、免疫細胞，共同參與腸道和大腦之間的雙向調控，形成腸道菌群-腸-腦軸，通過迷走神經系統和腸道免疫系統的交互作用，調節腸道微環境和腦生理學，其中腦腸肽軸是神經內分泌調節環路重要的物質基礎和靶點?！皩O氏腹針”是孫教授基于“腹腦學說”“腦腸肽理論”和“生物全息理論”提出的“以腹治腦”的新微針針法，其將腹部看作大腦的全息投影，使神闕與百會重合，以神闕穴為中心分為四部十區，分別對應相應的腦區，通過針刺腹部的特定穴區調控腸腦軸系統分泌、釋放、利用腦腸肽而激發腦效應，改善大腦功能[10]，且經過了大量臨床與基礎研究[11,12]，尤其在抑郁[13]、焦慮[14]和失眠[15]等方面應用較多。腹一區分為三穴，位于劍突下0.5寸及其左右各旁開1寸的兩個穴位（圖1-b），相當于大腦的額極，類似孫氏頭針情感區，具有解郁順氣、養心安神、調暢情志的作用，多用于神志病的治療，針刺時針尖向肚臍方向平刺，三針平行，施以輕度平補平瀉捻轉手法。腹八區位于臍的上下左右各0.5寸，共4個穴位(圖1-b)，為情感二區，相當于頭部的四神聰，具有解郁順氣、養心安神的作用，臨床多用于各種神經癥，針刺時直刺0.5~1寸，不施捻轉手法。抑郁癥、焦慮癥與腸道菌群及腸腦軸之間的關系是目前研究的熱點問題，研究[16,17]表明腸道菌群可通過調節多種腸肽的合成與釋放作用來調控焦慮、抑郁情緒及相關行為。孫教授臨床對于輕中度抑郁患者通常選取腹一區，重度抑郁癥、焦慮癥或頑固性焦慮抑郁患者常選以上兩區（腹一區、腹八區）聯用，起到解郁安神、增強調神益智的作用，其起效機制可能與調節5-HT等神經遞質相關[13]，但具體作用機制有待深入研究。
4 辨病辨證，分而治之
孫教授臨證施治過程中提出“三結合”的學術理念，即“重診斷、精辨證，中西結合”“精針灸、熟方藥，針藥結合”“繼傳統、求創新，古今結合”，其認為在郁證的治療中，要辨明因病而郁、因郁而病兩者的異同，病因有異，治療有別，不可不辨。如《景岳全書·郁證》載：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而也；至若情志之郁，則總乎由心，此因郁而病也?！?因病而郁指由于臟腑氣血功能失調，阻滯氣機，情志失暢所致，屬于繼發性精神障礙，包括卒中后抑郁、惡性腫瘤、睡眠障礙、慢性疼痛所致抑郁等，取穴治療上除以百會、寧神、情感區、腹一區、腹八區為主穴調腦神外，還應注意原發病，選取相應配穴。如卒中后抑郁除了調神之外，還應兼顧軀體癥狀，運動障礙為主者可根據康復理論進行三期論治，病程6個月以內者取病灶側運動區、感覺區，6~12個月者取雙側運動區、感覺區，12個月以上者取大腦健側運動區、感覺區。惡性腫瘤伴抑郁者，應積極治療原發病，減輕患者的精神負擔。重度失眠伴抑郁者加左右神聰、太溪、照海、腹二區。慢性疼痛伴抑郁者可進行經絡辨證，循經取穴。因郁而病指因情志不暢，氣機失調，氣血運行受阻而發病，為原發性精神障礙，包括抑郁癥、焦慮癥、圍絕經期抑郁等，以調神解郁、安神定志為治則，選取以上頭、腹部穴位以調腦神為首，但不同疾病間亦有所差異。如焦慮癥、抑郁癥，加雙側足三里、照海、大鐘，以補脾抑肝、養心安神，同時對伴隨的不同軀體癥狀，可以根據經絡辨證，循經取穴；圍絕經期抑郁者，加鳩尾、氣海、關元，培元固腎，調理沖任，理氣散郁；梅核氣者，加雙側照海、天突，以通利咽喉、理氣化痰；失眠伴抑郁者，加左右神聰、照海、太溪，以安神鎮靜、滋腎陰濟心火。
孫教授認為在調腦神為主兼顧辨病的基礎上，還應兼顧此病與心肝的密切關系。心為君主之官，神明出焉，主宰人體精神、思維活動；肝者將軍之官，謀慮出焉，肝主疏泄，調暢氣機，可助心調神，對情志活動具有調節作用。且心主血肝藏血，神的清明需要氣血的濡養，心肝兩臟使血液生成有源、藏而不失其道，使神得以濡養。故孫教授認為郁證除調腦神外，亦要重視心肝，強調手厥陰心包經、手少陰心經、足厥陰肝經對治療的關鍵作用，針刺常以內關、神門、三陰交、太沖、太陽、安眠為主要配穴，以通脈安神、疏肝養心、安神定志。內關為手厥陰心包經的絡穴，又是八脈交會穴、通于陰維脈，《醫門法律》載：“其陰不能維于陰，悵然自失志者，營氣弱也?！薄皭澣皇е尽敝盖橹旧系膼澣?、情緒低落、精神不振，針刺內關可一穴通三經。神門為手少陰心經輸原穴，可增強清心瀉火、安神調志的作用。三陰交為三陰經相交處，針刺可心肝脾同調。太沖是足厥陰肝經的輸原穴，對情志的疏泄作用尤為重要，可調暢體內氣機的正常運行。安眠和太陽為經外奇穴，二者合用，可起到安神寧心的作用。此外，肝氣郁結配期門，氣郁化火配行間、俠溪；痰氣郁結配豐隆，中脘；心神失養配心俞、少海；心脾兩虛配心俞、脾俞；心腎陰虛配心俞、腎虛。另外亦要主次兼顧，對癥取穴，若伴脘腹脹痛、惡心嘔吐者加足三里、內關，便秘者加天樞、支溝，頭痛者加頭維，腹瀉者加上下巨虛、公孫，胸悶者加膻中，耳鳴者加聽宮、聽會。
5 特色針法
5.1經顱重復針刺刺激療法
經顱刺激技術是指在無創條件下，在頭皮顱骨外給予一種刺激方法，使其刺激信號直接穿過顱骨作用于各腦區，發揮調節腦功能作用的一種神經調控技術(neural control technology, NCT)，包括經顱超聲刺激、經顱重復磁刺激和經顱電刺激，目前被廣泛應用于神經病學、康復醫學和精神醫學等領域的臨床診斷和康復治療[18]。在經顱刺激技術的啟發下，孫教授采用神經電生理技術對頭針療法的作用機制進行大量研究，發現對大腦皮層功能區在頭皮的體表投射區進行針刺，并在“得氣”后施以捻轉提插手法（捻轉頻率200 r/min以上，持續3~5min）使其達到一定的刺激量，產生的刺激信號可穿過高阻抗顱骨而作用于相應的大腦皮質功能區，興奮腦細胞，誘發出與經顱磁刺激或電刺激相似的電位波形[19]。因此孫教授在頭針療法基礎上提出了一種新的簡易經顱剌激技術——“經顱重復針刺刺激療法”，在臨床上廣泛應用于腦卒中后功能障礙、帕金森病、抑郁癥、失眠、慢性疼痛等多種疾病的治療[20]。此療法包括頭穴分區的選擇和針刺手法操作兩大要素，孫教授在郁證的治療時，以百會、寧神（印堂、神庭連線中點）、情感區為主要刺激點，針具的選擇因人而異，頭顱較小的兒童前額及頭部采用0.30 mm×25 mm的針灸針，成人前額部選用0.30 mm×25 mm針灸針，頭部選用0.30 mm×40 mm針灸針。針刺百會時，平刺入帽狀腱膜下1~1.5寸，使針體平臥，捻轉時無明顯阻滯、疼痛感為宜。寧神及情感區沿皮下向上平刺1.2寸深，三針平齊。針體進入帽狀腱膜下層后，術者肩、肘、腕關節和拇指固定不動，以保持針體不能上下移動，示指第一、二節呈半屈曲狀，用示指第一節的橈側面與拇指第一節的掌側面持住針柄，然后示指掌指關節做快速屈伸運動，行捻轉兼提插手法，頻率為200 r/min以上，捻轉3~5 min后留針，每間隔10 分鐘捻轉1次，共捻轉3次后出針，也可根據患者的情況留針30 min。孫教授認為情感區的位置恰位于頭部額極處，額葉不僅為情感中樞，其大部分為聯合區，通過特殊的刺激手法，將生物電信號傳導至額極，刺激額葉，調整情志，并通過丘腦的中轉，激活全腦功能，實現治療疾病的效果。
5.2 善用電針，低頻刺激
研究[21,22]表明電針可通過調控脂質、氨基酸、生物素等代謝；促進海馬神經細胞的修復，減少細胞調亡；調控炎性細胞因子水平與下丘腦-垂體-腎上腺；改善海馬的器質性改變，修復星形膠質細胞等多方面干預抑郁癥。孫教授強調進針后先施以經顱重復針刺法刺激頭部穴區之后，可通以低頻小強度連續波電針，強化刺激效應，使療效持久，不少患者在針刺過程中即可入睡。孫教授臨證時常根據病情選取百會-寧神、情感區、神門-內關、三陰交-太沖、腹一區、腹二區、腹八區的左右二穴分別為一組，予以KWD-808I電針刺激，每次持續20 min。研究[23,24]發現，電針百會及孫氏頭針情感區可減少TNF-ɑ蛋白表達,增加TGF-β蛋白表達，抑制NF-κB激活，保護海馬組織神經細胞。電針頻率是影響療效的重要因素之一，孫教授根據多年經驗，治療時多選用疏波（2 Hz）連續波電脈沖，電流強度以患者耐受為度，療效顯著[25]。研究[26,27,28]表明，電針2 Hz較15 Hz、30 Hz、50 Hz和100 Hz對模型鼠抑郁狀態改善更為明顯，其機制可能與提高海馬內5-HT以增強海馬功能，降低血清促腎上腺皮質激素，增加下丘腦5-HT相關。
5.3 疏神減慮，守神得氣
孫教授認為醫者之手連著患者之心，用針之時必須對患者進行心理疏導，緩解患者緊張、焦慮、煩躁的情緒，當患者情緒穩定、思想集中之時再行針刺之法?！额惤洝め槾填悺份d：“醫必以神，耐見無形，病必以神，血氣乃行，故針以治神為首務”?！稑擞馁x》曰：“凡刺者，使本神朝而后入，即刺也，使本神朝而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施?！睂O教授強調，針刺時醫者應“如臨深淵，手如握虎，身居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散。專意一神，經氣之分，勿聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”，想要解除患者之病痛，要確保醫者全神貫注、誠心誠意，令醫患聚神于針下，體會針下得氣及自身細微的變化。行針之時手持針柄進行高頻率提插捻轉，并引導患者將思緒全部集中于穴位上，醫患融為一體可起到事半功倍之效。正如《金針梅花詩鈔》所言：“病者之精神治，則思慮蠲，氣血定，使之信針不疑，信醫不惑，則取效必宏，事半功倍也”。
6 典型病例
患者，男，17歲，高二學生，就診時間：2021年9月15日。主訴：心情煩悶伴失眠5個月?，F病史：5個月前因學業壓力大，出現心情煩悶，興趣減退，不愿與人溝通，入睡困難，多夢易醒，每天睡眠約4~5 h，時有心悸，食欲不振，四肢乏力，未予重視，病情逐漸加重。2個月前就診于當地醫院，行心電圖、頭顱CT等相關檢查均未見明顯異常。隨后就診于哈醫大二院精神科診斷為“抑郁障礙”，給予“普瑞巴林、文拉法辛、百憂解”聯合治療（具體用法用量不詳），初次服藥時情緒相對穩定，服藥2個月后，除上述癥狀外，偶發幻聽、幻視?？滔掳Y：患者情緒低落，興趣減退，不愿與人交流，夜間入睡困難，多夢易醒，食欲差，身體倦怠，小便正常，大便干，舌紅、苔薄黃，脈弦數。漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分：23分，中度抑郁。西醫診斷：抑郁障礙。中醫診斷：郁證（肝氣郁結證）。治則：調神益智，疏肝寧心。治療方案：①取穴：主穴：百會、寧神、情感區、左右神聰、腹一區；配穴：太陽、安眠、內關、神門、三陰交、太沖。②操作：患者取坐位，常規消毒后，除寧神、情感區采用0.30 mm×25 mm毫針外，其余穴位均采用0.30 mm×40 mm毫針。左右神聰、太陽、安眠、內關、神門、三陰交、太沖常規針刺，百會、寧神、情感區、腹一區針刺方法同上，針刺得氣后百會、左右神聰、寧神、情感區施以經顱重復針刺法，頻率為200 r/min，捻轉3~5 min，共捻轉3次后，將百會-寧神、情感區、左右神聰、雙側安眠、神門-內關、三陰交-太沖連接長城牌KWD-808I電針儀，予波疏（2 Hz）連續波脈沖電流，通電20 min，每日1次，每周針刺5次，連續治療40次。首次以經顱重復針刺療法行針時，患者即刻感受到放松，心情平靜；治療10次后，心情有所好轉，睡眠改善，每晚可睡5~6 h，仍舊多夢；治療20次后，情緒逐漸穩定，身體疲憊感減輕，HAMD-17評分20分；治療30次后，入睡困難好轉，與人主動溝通次數增多；治療40次后，心情較為平穩，睡眠良好，食欲增加，HAMD-17評分14分。后因疫情原因暫停針灸治療，3個月后電話隨訪，患者狀態較為穩定，針灸治療結束后回到學校繼續上課。
結語
心身醫學著力于研究軀體疾病和精神心理疾病之間的關系，強調心理因素在疾病發生發展中的重要性，倡導疾病診療中的整體性，與中醫學“形神一體”“整體觀念”等思想內涵相應。孫教授基于心身醫學視角，在治療郁證時主張形神共治、心身兼調，強調腦神的重要性，善用調神益智針法調腦神、益氣血、暢神智；同時倡導“腸腦同調”佐以孫氏腹針，解郁安神、形神共調。并通過經顱重復針刺刺激療法作用于大腦相應功能區調控腦功能，輔以低頻電針加強療效。孫教授在治療時將調“神”思想貫穿始終，在針刺前幫助患者疏神減慮，針刺時聚神于針下，捻轉行針以守神得氣。在治療疾病中，辨病辨證分而治之，選穴組方靈活變通，為臨床治療郁證提供新思路。
編輯:朱琦
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